红橡果医疗

1. 减少没病找病

描述：因内源的情绪压力及错误的社会性医疗知识引导，产生了自己有病或是恐惧生病的错觉。

解决办法：日常中，定期的主动给他正确的医疗知识灌输和观念的引导；当他触发家庭医生服务时，家庭医生会给他正确的就诊指导，情绪的安抚和疏导。

2. 减少小病大看

描述：相关疾病诊疗规范和诊断标准20年没有更新，或是自限性疾病，却坚持去昂贵私立医院。

办法：家庭医生+互联网诊疗+合规供应链（线上药品+血检）

和常规保司解决方案的区别：触发服务的决策权在家庭医生，而不是某个隐藏的线上诊疗入口

案例：病人有周期性复发的口腔溃疡，之前每次都去和睦家开药，因为不知道其他医院如何预约；我们建立了家庭医生群，医生阅览了既往病历后，在病人下一次病情复发时，我们启用了合规家庭医生互联网诊疗-->开具了一张线上处方：复方甘菊利多卡因凝胶+双料喉风散各一盒；避免了患者的高额账单（重复性的相关诊断费 & 检查费）

3. 减少近病远看

"左转协和国际~右转和睦家~"是绝大多数高端医疗患者的普遍认识，尤其是银保渠道和经纪渠道签约的客户，普遍对保险公司医疗网络的结构理解不足，也通常因保司与医疗机构的宣贯不畅而做出了"保守"的选择——去和睦家或者协和IMC。

我们通过家庭医生让他去附近的医院，通过与医疗机构的接口网络，无延迟帮他预约同级别甚至更高级别的医生，既省时间又省钱，这才是良性循环的开端。

4. 大额理赔的前置机构甄选

大额手术或门诊手术与医疗机构开展基于三家机构单次比价的微型投标机制，引导客户去其中价格性价比最高的机构。扭转保险公司在大额理赔上的被动局面

案例：客户小明去往某知名高端医疗诊所经查需要进行胃肠镜门诊手术，然而此机构报价18000元，遂向保险公司申请单次预授权。此时健康管理团队介入，告知该机构是通过带患者去外院医疗机构就诊的形式完成胃肠镜手术，院内不具备相关资质。并同步联系三家机构进行非公开快速暗箱报价，并快速将最具性价比的方案同步给客户，并引导客户去这家机构做手术，过程中向客户宣贯节约理赔费的好处。实际操作中该手术的件均价格被我们控制在7000-10000元。

1. 责令医院强制性身份识别

目前"一家人用一张保卡就医"的情况愈发泛滥。通过强制性规定收银视频抽查比例，及AI笔迹核验，可以震慑机构部分不良从业者，极力避免冒名顶替就医、机构虚开账单代签字两种传统形式难以监控的不法行为。

2. 避免"看客下刀"式的宰客手段

两大利器解决针对高福利客户疯狂过度医疗的行为——推广就诊后核实身份+禁止就诊前查询福利。

推广"就诊后核实商保身份"

越来越多的医疗机构在就诊前确认客户的归属保险公司，按照产品的不同，"量身定制"了许多"诊疗套餐""XX保司三件套"，通过钻各个保险公司控费漏洞的方式，实现过度医疗或者对抗控费。

禁止就诊前查询福利

医疗机构安排专人团队在客户到诊前查询客户的全部福利而非今日涉及的福利范围，从而尽可能的引导客户当日多科室就诊。以及筛出高福利客户，见人下菜碟式的给这些患者拉高诊费，尽可能多的开检查。更有甚者对不限就诊次数的客群引导拆单，一次就诊"变"三次就诊。

流动驻院代表机制

70%的门诊理赔产生在头部20%的医院，我们在十几个城市设置了流动驻院代表机制，驻院代表会在诊前代表客户直接与医生进行宣贯、强调理赔规则和拒赔风险。在这个阶段能避免大多数的过度医疗产生。

1. 制止非法拆单

现状："来一次开两单"、"当天一单后补一单"、"小金额药品单独开一单"是当下典型的"反控费"做法，但显然属于保险诈欺的一种。而保司受限于立场问题很难有效的进行监管。

我们作为集采方，通过压缩账单回传时限的方式有效的避免一次就诊产生多个账单。

2. 控制药价

制止一药二价的情况：

• 开A药品实际给B药品。
• 同一药品给不同的患者开具两种价格的账单。
• 同一药品给两个保险公司提供不同的备案价格。

这是目前药品方面三个显著的欺诈及反控费手段。我们通过跨保险公司的信息化协同，以及抽查审计的方式，帮助很多健康险企业控制了药品价格混乱造成的控费难题。

3. 商保DRGs集采折扣协议

按疾病种类打包付费：2024以来，我们参考中外公立医院的DRGS控费体系，分化邀请了部分配合度高的头部医疗机构，试行病种控费的形式。热门手术术式及慢病用药两个板块通过这种方式取得了卓越的控费效果，有效的激励了医疗机构主动的参与到控费中来。

我们基于每一个诊断编码比如阑尾炎手术，给这个诊断标定了一个远低于原始账单价格的打包价格。理赔进入时，系统会自动将其匹配到对应DRG分组，并与基准费用进行校验。此机制的核心在于通过数据模型自动识别费用异常，并触发分级风控策略，实现从源头上对医疗成本的结构化管理与精准干预。